Coiffe de l'épaule
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Pathologie de la coiffe des rotateurs de l'épaule
- Dr Philippe Collin, chirurgien orthopédiste

1. Les tendinites de l'épaule

 On parle actuellement plus volontiers de tendinopathie de l’épaule. Cette tendinopathie peut toucher les différents tendons de la coiffe des rotateurs ( qui est composée du supra épineux, de l’infra épineux, du sous scapulaire, du petit rond et du long biceps).

Le vieillissement du tendon ou son agression par l’acromion ( véritable plafond de l’épaule) va entraîner une lésion du tendon. Cette pathologie est extrêmement fréquente après 40 ans et elle constitue la première cause de douleurs de l’épaule (photo n°1)

A. Les symptômes

Le plus souvent on ne retrouve pas de notion de traumatisme. La douleur est d’aggravation progressive avec le temps. Au début, elle survient uniquement lors des mouvements répétitifs puis passent avec l’effort, ensuite les douleurs apparaissent volontiers après une journée de travail . Les douleurs sont nocturnes et réveillent souvent le patient au milieu de la nuit. Au départ elles cèdent aux anti-inflammatoires puis elles deviennent rebelles à tout traitement .

C’est souvent la période à laquelle le patient consulte.

B. La consultation :

Le praticien cherchera alors à reproduire les mouvements qui entraînent la douleur. Il faut souvent demander des examens complémentaires comme une radiographie simple à la recherche d’un bec acromial agressif.

On peut également demander une échographie : il s’agit d’un examen non invasif, de faible coût, qui permet une bonne analyse des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule (cf examen complémentaire).

C. Le traitement médical : l'infiltration

Si les examens complémentaires ont confirmé qu’il n’y avait pas de rupture de la coiffe des rotateurs. Dans un premier temps le traitement est toujours médical. Il associe un traitement anti-inflammatoire local ( cf infiltration) . Cette infiltration sera au mieux réalisée sous ampli de brillance afin d’en optimiser le résultat. Ceci constitue un excellent test diagnostique et thérapeutique. Dans de nombreux cas, elle permet d’éviter une intervention chirurgicale et en cas de récidive douloureuse après quelques semaines d’accalmie, elle laisse présumer d’une plus grande efficacité de la chirurgie.

S’associera à l’infiltration un traitement rééducatif par un kinésithérapeute (cf rééducation).

D. Le traitement chirurgical : l'acromioplastie

  •  En cas d’échec de traitement conservateur, il devient alors nécessaire d’envisager une intervention chirurgicale. Le principe consiste à « augmenter la hauteur du plafond » en rabotant une partie de l’acromion ( photo n°2). L’intervention est toujours menée sous arthroscopie. On place une caméra dans l’épaule ( photo) puis on introduit une fraise motorisée ( photo n°3). Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale ou générale ou une association des deux ( cf mode d’anesthésie).

  •  L’intervention dure 30 minutes en moyenne, elle nécessite une à deux journées d’hospitalisation. L’arrêt de travail varie entre six semaines et quatre mois en fonction de la profession exercée. Il n’y a aucune immobilisation post opératoire et la rééducation n’est pas spécifique (cf rééducation).

  •  La douleur qui a motivé l’intervention disparaît de façon très progressive sur une période de quatre à six mois. On peut espérer une amélioration de 80% dans 80% des cas ( pour plus d’information concernant les possibilités, les risques et les limites de cette intervention, merci de consulter le site (www.persomed.com/philippecollin/ mot de passe: visite) . 

Résumé

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs liée à un conflit sous acromial est une pathologie fréquente après 40 ans. Dans un premier temps un traitement associant infiltration et rééducation doit être mené. En cas d’échec l’acromioplastie sous arthroscopie permet de donner des résultats satisfaisants dans la majorité des cas.

L'acromioplasite


Le bec de l'acromion forme une saillie agressive sous laquelle le tendon frotte et se blesse.


Avec une fraise contrôlée sous artroscopie, le bec osseux est raboté.


Le tendon du supra-épineux dispose d'une "hauteur de plafond" plus importante et ne se blesse plus lors des mouvements de l'épaule.

2. Rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule

Il s’agit d’une pathologie très fréquente, le plus souvent l’usure est progressive. Il s’agit en fait du stade ultime de la tendinopathie. On retrouve donc souvent dans l’histoire de la maladie les symptômes décrits dans le chapitre tendinites.

A. La coiffe des rotateurs : (cf schéma coiffe)

Elle constitue un véritable manchon qui va venir entourer la tête humérale et elle est constituée de cinq tendons, le supra épineux, l’infra épineux, le sous scapulaire, le petit rond et le long biceps. Ces tendons agissent comme un véritable starter qui permet de bloquer l’épaule dans la bonne position et permettre au muscle deltoïde l’élévation du bras. La rupture d’un ou plusieurs tendons modifie la cinétique globale de l’épaule.

B. Les symptômes :

  •  La douleur : il s’agit d’une douleur lancinante, invalidante, dans la journée après un effort elle peut céder mais la nuit il y a une recrudescence douloureuse. Ces dernières sont parfois insupportables notamment la nuit entraînant des insomnies. Elle est typiquement sur l’épaule avec des irradiations dans le bras et parfois le coude.

  •  La mobilité : La plupart des ruptures de coiffe des rotateurs permettent de conserver une mobilité normale, ce n’est qu’en cas de rupture ancienne et large intéressant au moins quatre muscles sur cinq que l’on peut observer une épaule pseudo paralytique. Les autres déficits de mobilité sont le plus souvent liés à la douleur ou à l’existence d’une capsulite associée (cf capsulite).

  •  La force : Elle est le plus souvent effondrée, le patient manque de force dans les gestes de la vie quotidienne, il n’y a aucune difficulté pour tous les gestes situés au niveau de la ceinture mais dès que l’on veut lever un objet le déficit de force se fait ressentir. C’est alors qu’il faut consulter un spécialiste.

C. La consultation :

Elle permettra de faire le bilan complet de l’histoire de la maladie, des différents traitements déjà entrepris ( infiltration, rééducation) et de confirmer le diagnostic . Pour apprécier l’étendue de la rupture et les possibilités de réparation, il est alors souvent demandé des examens complémentaires :  échographie, arthroscanner, arthro IRM (cf examens complémentaires).

D. Le traitement :

A. Il n’est pas obligatoirement chirurgical.

On peut tout à fait vivre avec une coiffe des rotateurs rompue. La décision de réaliser une réparation va dépendre de l’âge du patient, de l’importance de la rupture et des traitements déjà entrepris.

Après 60 ans, si les mobilités sont complètes et qu’il n’y a pas de douleur, la réparation n’est pas absolument nécessaire. Par contre en cas de persistance de douleurs et de gêne dans la vie quotidienne, on peut proposer un traitement chirurgical de réparation de coiffe des rotateurs.

2. Le traitement chirurgical :

  •  Il est mené quasi exclusivement sous arthroscopie . Le principe est de mettre une caméra dans l’épaule ( sans ouverture) et de réparer les tendons de la coiffe des rotateurs. Dans un premier temps il est réalisé un bilan ( cf photo coiffe sous arthro 1 et 2) puis des fils sont passés dans le tendon et ramenés sur une ancre (petite vis) cf photo coiffe sous arthro n°3 (vidéo 1,4 et 8).

  •  L’intervention nécessite deux jours d’hospitalisation

  •  Dans les suites, il faut porter d’un gilet d’abduction à 20° ( photo attelle coiffe), maintenu pendant 30 à 45 jours avec un protocole de rééducation très précis qui est coordonné par le Dr Karl CHAORY ( cf rééducation ) avec un suivi régulier au 10ème jour, au 21ème jour, au 60ème jour, au 90ème jour et au 6ème mois.

  •  A chaque étape un bilan est établi. Globalement les six premières semaines le patient ne peut rien faire, jusqu’au 3ème mois il faut rester extrêmement calme (date de consolidation de la réparation) et le tendon n’est pas solide avant le sixième mois. Pour toutes les possibilités, risques et limites de cette intervention, merci de consulter le site (www.persomed.com/philippecollin/ mot de passe: visite) .

E. Que faire quand la coiffe n’est pas réparable ?

  •  Parfois les tendons sont trop rétractés ou bien les muscles se sont transformés en graisse : il n’y a donc pas de possibilité de réparation tendineuse. Dans ces conditions si l’épaule est douloureuse mais que les mobilités sont conservées, on peut alors lui proposer un simple débridement lavage sous arthroscopie. L’intervention consiste à introduire une caméra dans l’épaule, à réaliser un grand nettoyage et une ténotomie du tendon du long biceps. L’intervention peut être réalisée sous anesthésie loco régionale ou générale. L’intervention nécessite une journée d’hospitalisation et dans les suites il n’y a aucune immobilisation et une rééducation extrêmement simple.

  •  Parfois la coiffe n’est pas réparable et malgré les séances de rééducation, on ne peut pas récupérer de mobilité, il faut alors envisager la mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée (cf chapitre prothèse) .

Rupture de la coiffe


Suture de la coiffe des rotateurs

 

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Le coussin d'abduction évite les tensions sur la suture pendant la période de cicatrisation

 

3. Tendinite calcifiante de l'épaule

Il s’agit d’une pathologie fréquente qui touche une population âgée de 25 à 60 ans environ. On ne connaît pas la cause de cette pathologie . Les calcifications peuvent être douloureuses ou pas. Il y a en différents types.

A. La douleur

Elle est lancinante, permanente, y compris la nuit et peut mimer parfois des douleurs de tendinopathie (cf chapitre tendinopathie). Parfois les calcifications sont retrouvées de manière fortuite à l’occasion d’une radiographie réalisée dans le cadre d’un traumatisme, s’il n’y a pas de douleur liée à la calcification, il n’y a aucune raison de s’en préoccuper.

B. Le traitement

Si la calcification est franchement douloureuse, en fonction de sa taille il y a deux traitements possibles.

  •  L’évacuation trituration sous radiographie : cette technique est réalisée par l’unité de radiologie (cf calcification). Il s’agit d’une technique peu invasive qui ne nécessite aucune hospitalisation, aucune anesthésies et qui donne de bons résultats sans 70% des cas.

  •  L’évacuation arthroscopique de calcification : la calcification peut être évacuée sous arthroscopie. Il s’agit alors d’une intervention chirurgicale qui nécessite une anesthésie générale et ou loco régionale, une journée d’hospitalisation. Cette technique est plutôt réservée pour les calcifications de gros volume en échec de trituration lavage.

Il faut savoir que les calcifications ont un cycle de vie. Elles naissant et meurent, la calcification peut donc s’évacuer spontanément, parfois de façon très douloureuse avec la survenue de façon brutale d’une épaule hyperalgique et inflammatoire. Il s’agit d’un mode de guérison spontané fréquent des calcifications.

 
Calcification tendineuse traitée par trituration-lavage

 En résumé :

Les calcifications tendineuses sont fréquentes, elles touchent les patients à tous les âges de la vie (rares après 60 ans), elle peuvent s’évacuer spontanément au cours d’une grande crise douloureuse, les petites calcifications sont accessibles à une trituration lavage sous radiographie, les plus volumineuses nécessitent la réalisation d’une arthrooscopie.

 

Traitement arthroscopique


La calcification ressemble à un furoncle plein de pâte dentifrice à l'intérieur du tendon


Sous arthroscopie, le chirurgien évacue la pâte calcique contenue dans le tendon


Radiographie d'une grosse calcification


Vue artroscopique de la calcification, qui s'évacue du tendon

4. Capsulite rétractile de l'épaule

La capsulite rétractile est une pathologie fréquente que l’on rencontre à tous les âges de la vie. L’épaule se gèle, il y a comme un « frein à main » . On retrouve une épaule bloquée avec un déficit de mobilité et souvent une douleur surtout au début de l’évolution. Les capsulites surviennent soit spontanément ( sans aucune cause ) soit après un traumatisme banal, soit après une intervention chirurgicale.

En règle générale, le traitement n’est jamais chirurgical ( sauf dans de rares cas après au moins deux ans d’évolution) on peut s’aider d’une arthro distension ( cf chapitre radio), ce geste permet de diminuer les douleurs et de récupérer les mobilités, le tout encadré par une auto rééducation sur une période de trois mois.

 

Arthrographie de l'épaule


Capsulite rétractile : la capsule articulaire a un volume faible, ses replis habituels ne sont pas visibles


Distension articulaire : on injecte du liquide dans l'épaule pour détendre la capsule et redonner de la mobilité.