Ostéochondroses
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Ostéochondroses du jeune sportif

Dr. Georges de Korvin (médecine physique et de réadaptation)

  Rédaction en cours  

Les ostéochondroses de croissance sont également appelées ostéochondrites ou apophysites, bien qu'il ne s'agisse aucunement d'une pathologie inflammatoire, mais bien d'une pathologie de surmenage mécanique des zones de croissance de l'enfant et de l'adolescent. La parfaite connaissance des éléments de diagnostic et des principes de traitement est indispensable à toute personne chargée d'entraîner les jeunes sportifs, particulièrement exposés à ces phénomènes.

C'est une pathologie mécanique de surcharge

Les cartilages de croissance et les points d'ossification sont les points faibles du squelette. Ils cèdent bien avant l'os et les ligaments. Il ne faut pas parler de tendinite ni d'entorse chez l'enfant !

Cette souffrance est favorisée par :

  • les contraintes mécaniques répétées : excès de sport (plusieurs heures par semaine), gestes répétitifs (sauts, lancers), entraînement mal programmé (gestes techniques trop répétés, stages trop intensifs)...
  • parfois des troubles statiques : pieds plats ou creux, dos voûté.

Les localisations possibles sont nombreuses

Pied : calcanéum (talalgie de Sever), scaphoïde tarsien, scaphoïde accessoire, tête du 2ème métatarsien, sésamoïde interne, base du 5ème métatarsien.

Genou : tubérosité tibiale antérieure (maladie d'Osgood-Schlatter), pointe de la rotule, condyles fémoraux (polyostéochondromatose). 
La polyostéochondromatose du jeune enfant est d'évolution généralement favorable. L'ostéochondrite disséquante est d'apparition plus tardive et peut libérer un petit fragment ostéocartilagineux dans l'articulation, source de douleurs et de blocages.

Bassin : arrachements de l'épine iliaque antérieure ou de la tubérosité ischiatiques. lls donnent un tableau de déchirure musculaire. A distance, ils peuvent laisser des calcification qui, chez l'adulte, peuvent ressembler à des images de cancer des os. Il est donc important d'en bien prévenir le patient et de noter l'accident dans le carnet médical.

Rachis : avulsion chondro-discale donnant des encoches aux coins antérieurs des vertèbres, enfoncement des plateaux de croissance conduisant à une déformation en coin des vertèbres (cunéïformisation) et à des déformations invétérées en cyphose.

Coude : des atteintes peuvent aussi exister chez de jeunes joueurs de tennis, lanceurs de javelots et chez des gymnastes.

Le diagnostic est avant tout clinique !

Il est évoqué devant un enfant ou un jeune adolescent actif, en bonne santé, qui pratique un sport agressif : football, roller, trampoline, patinage...

dont la poussée de croissance récente a pu favoriser une montée en niveau (attention au surclassement !), un stage intensif pour préparer une compétition...

La douleur est de rythme mécanique : maximale le soir, elle est calmée par le repos nocturne. Une brève période de dérouillage matinal est fréquente, mais il n'y a pas de réveil douloureux nocturne, à moins d'une crise très aiguë.

La douleur est bien reproduite à l'examen : palpation et surtout percussion  dans une zone précisément limitée. Parfois une tuméfaction dure est visible (tubérosité antérieure du genou). La contraction résistée du muscle qui s'insère au point concerné est douloureuse.

La recherche de signes négatifs est impérative

  • Pas de fièvre ni d'altération de l'état général
  • Pas de réveil nocturne
  • Pas de fonte musculaire (amyotrophie)
  • Pas de gonflement articulaire
  • Pas d'adénopathie (ganglions lymphatiques), la rate est normale.
  • Le bilan biologique montre une numération formule sanguine, une vitesse de sédimentation et une C-Reactive Protein normales (pas de signe infectieux, inflammatoire ni leucémique).

Les radiographies

Elles sont souvent normales au début. Il faut rechercher :

  • condensations, fragmentations du noyau d'ossification,
  • irrégularité des condyles, encoches sur les plateaux vertébraux.
  • Les images franches signent des lésions avancées et il ne faut pas les attendre pour entreprendre un traitement efficace !

Les radiographies servent surtout au diagnostic différentiel :

  • Tumeurs +++ qui doivent être dépistées au plus tôt ! Il faut y penser surtout au genou.
  • Fractures de fatigue, surtout au niveau du pied.
  • Ostéochondrite disséquante fémorale ou rotulienne.

L'arthroscanner est l'examen de choix pour préciser l'étendue exacte des lésions et visualiser un sequestre ostéochondral.

Traitement : supprimer les contraintes mécaniques !

Il faut agir de manière rapide, graduée mais efficace.

  • Il n'y a pas de place pour les anti-inflammatoires ni pour les infiltrations !

Au niveau du pied : 

  • Les orthèses plantaires moulées sont de grand service et trouvent leurs meilleures indications chez l'enfant : amortissement du talon par un matériau visco-élastique, soutien de voûte pour soulager le scaphoïde tarsien, barre rétro-capitale de décharge pour les atteintes antérieures, logette au bord externe de la semelle pour soulager la base du 5ème métatarsien.
  • Pas de saut, de course, de football, de roller... Mais le vélo et la natation restent autorisés.
  • En cas d'échec des premières mesures, il ne faut pas hésiter à faire une immobilisation par botte en résine pour 4 semaines. Le résultat est généralement spectaculaire.

Au genou, la maladie d'Osgood-Schlatter exige un repos sportif d'au moins 3 à 6 mois. Plus on retarde les mesures appropriées, plus longue sera l'évolution, avec un risque de complications : saillie disgracieuse sous le genou, séquestre intra-tendineux et, au pire, un arrachement de l'insertion du tendon rotulien qui compromet fortement l'avenir sportif de l'enfant.

  • Si le repos n'apporte pas de soulagement ou si la douleur est d'emblée importante, on immobilise le genou en extension pendant 4 à 6 semaines. En cas d'atteinte bilatérale, on peut décider de traiter d'abord un côté, puis l'autre. Pour rendre le traitement plus confortable, nous faisons parfois réaliser des orthèses amovibles en plastique thermoformé.
  • Les indications chirurgicales sont exceptionnelle : en cas d'arrachement, ou bien après 15 ans, pour l'ablation d'un séquestre intra-tendineux resté douloureux alors que les cartilages de conjugaison sont soudés et ne peuvent plus être incriminés.

Au niveau du rachis, les contraintes antérieures doivent être combattues :

  • d'abord de manière active, par un renforcement musculaire en extension. On se donne 2 mois pour juger de son efficacité.
  • Si l'effet est insuffisant, on propose un traitement orthopédique par un corset anti-cyphose, pour une durée limitée de 3 à 6 mois, parfois plus, si les lésions radiologiques paraissent importantes et s'il y a encore un bon potentiel de croissance. Le soulagement est généralement observé dès le premier mois. On peut alors autoriser une reprise sportive partielle, en évitant les sauts répétitifs et les exercices en flexion ou rotation forcée. Pour le football, le mieux est d'attendre la saison suivante.

Conclusion

L'ostéochondrose est une pathologie fréquente mais trop souvent méconnue ou sous-estimée, d'autant plus que le jeune sportif et son entourage n'acceptent pas forcément de bon coeur une remise en cause drastique du programme prévu, surtout s'il y a esprit de compétition.

Pourtant, il est inutile de tergiverser car la nature ne fera pas de cadeau. Un traitement insuffisant se paiera par un passage à la chronicité, voire des complications qui mettront un terme définitif à tout projet sportif.

Signalons enfin que certains jeunes peuvent souffrir de plusieurs localisations successives. Une surveillance attentive jusqu'en fin de croissance est donc justifiée pour déceler d'éventuelles récidives.