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Suivi et rééducation après
plastie du ligament croisé antérieur du genou
1. Consultation à 2 mois
- Le bilan orthopédique
montre en général :
-
DEBOUT : -5/100, flexion monopodale
40 à 60°, saut monopodal encore hésitant, 0 à 10 cm
-
SUR TABLE : Gonflement liquidien en
voie de résorption, genou encore un peu chaud. Mobilité –5/110 ou un
peu plus, différence de périmètre 2 à 3 cm, Lachman + dur, pas de
ressaut. (Le test de Lachman recherche un tiroir du genou en
extension. Il est important de ressentir un arrêt dur, indiquant que
le greffon joue bien son rôle).
- Le Télos est un test
radiologique permettant de mesurer le tiroir antérieur de manière
comparative.
- A cette date, on utilise une traction de 15 kg.
- Les radios montrent bien la position des tunnels
et des greffons osseux.
- Le différentiel de tiroir avec le genou sain est
inférieur à 5 mm, souvent moins de 3 mm.
2. Problèmes et solutions
- Si le genou est
gonflé, il faut vérifier qu'il n'est pas excessivement sollicité
et corriger cela avant de prescrire des anti-inflammatoires. Le
glaçage doit être poursuivi. On se donne en général un mois
supplémentaire avant d'envisager une ponction évacuatrice.
- En cas de flexum
(limitation de l'extension), on insiste sur :
- le renforcement musculaire du quadriceps par des
exercices de contraction statique et un travail sur presse et sur
banc (en augmentant progressivement les charges)
- les exercices d’étirements en extension répétés
dans la journée.
- Si la flexion paraît
limitée :
- Vérifier la progression par rapport à l’examen
précédent : tous les patients n'évoluent pas au même rythme. Une
progression plus lente ne signifie pas que le résultat final sera
moins bon. Un genou un peu serré est généralement un genou très
stable.
- Comme le genou a subi un « cyclage » complet
pendant l'opération, il n’y a pas de raison pour que la flexion ne
récupère pas une valeur fonctionnelle.
- Les "lâchages" du genou
- L’interrogatoire vérifie
que le « lâchage » se produit dans l’axe et non lors d’un mouvement
de pivot comme dans les vrais dérobements rotatoires.
C’est souvent le cas à la fin de la descente des escaliers, quand le
quadriceps commence à fatiguer.
- L’examen clinique vérifie qu’il n’y a
ni laxité ni ressaut.
- La cause est une
faiblesse du quadriceps, mais aussi une faiblesse d’impulsion du
triceps, ou une mauvaise synergie de l’ensemble
quadriceps, ischio-jambiers, triceps.
- Le travail de la marche
en demi-pointe est un bon exercice préventif.
- Pour éviter les grosses frayeurs et les incidents
fâcheux, il est utile de tenir systématiquement la rampe des
escaliers durant les 3 premiers mois et d’utiliser un canne de
randonnée pour les promenades en terrain pentu ou inégal.
3. Les consignes
A partir du 3ème mois
commence la phase plus active de "réadaptation",
principalement axée sur le renforcement
musculaire. Le gain d'amplitude découlera principalement de
l'activité globale du genou. Il faut encore être prudent dans
l'utilisation de postures passives, surtout celles en flexion, qui
provoquent douleurs et gonflement, sans apporter de bénéfice notoire.
Par contre, des étirements répétés en extensions contribueront à réduire
progressivement le flexum résiduel, mais sans chercher à aller jusqu'au
recurvatum (hyperextension), qui est une position très agressive pour le
greffon.
L'état inflammatoire du genou
doit toujours guider le rééducateur dans la progression des
exercices. Un genou gonflé ne produit jamais de
muscle ! Il faut donc savoir patienter avec le glaçage, la
balnéothérapie, le vélo et des exercices peu agressifs, jusqu'à ce que
le genou soit bien sec et refroidi.
Cette phase est aussi marquée
par la reprise du travail et le début de l'auto-entrainement en plein
air. Il faut donc se méfier de cumuler un excès de
contraintes sur le genou, qui peut mener à récidive du gonflement et des
douleurs, ce qui fait perdre du temps au lieu d'en gagner... C'est
pourquoi, il est préférable d'espacer les séances de kinésithérapie à 1
ou 2 par semaine.
A l'inverse, ceux qui se
contentent d'attendre les six mois fatidiques sans faire grand chose,
en pensant qu'ils pourront alors reprendre leurs activités antérieures
sans difficulté se trompent lourdement ! Seule
une préparation bien conduite permet d'optimiser l'état du genou aux
différentes étapes. On dit que le chirurgien fait un tiers du
travail, la nature un tiers et le patient un tiers également. Un patient
qui ne fait rien peut au mieux espérer d'arriver aux 2/3 du résultat
espéré !
L'auto-entraînement
- Pas de course à
pied avant que le genou soit redevenu sec et assez
musclé.
- Il ne suffit pas « d’attendre » pour avoir le
droit de courir, il faut s’y préparer !
- On se contentera de faire un ou deux essais
de course dans les 10 jours précédant la consultation du 4ème
mois, ce qui permettra d'évaluer la tolérance.
- Faire du vélo en
plein air 2 à 3 fois par semaine : rien ne le remplace !
- Il y a une différence évidente d’évolution
entre les patients qui font régulièrement et sérieusement du
vélo et ceux qui croient pouvoir s’en passer +++
- Commencer par 5 km en terrain plat, en
moulinant, 2 à 3 fois par semaine, puis augmenter de 5 km chaque
semaine, jusqu’à 20 à 30 km par sortie, en fonction de la
tolérance (en général excellente).
- Essayer de trouver un partenaire qui se
mettra à votre niveau, pour améliorer la motivation. Attention à
la tentation d’en faire trop !
- Le vélo d’appartement peut être utilisé en
cas de mauvais temps : il faut varier la résistance et la
vitesse de pédalage.
- Aller à la piscine, au
moins une fois par semaine :
- marche dans l’eau et battements de crawl.
Éviter la brasse qui est généralement mal supportée (douleurs de
rotule ou derrière le genou).
- Surtout si le genou est inflammatoire et
liquidien
- Ou s’il y a des signes « pré-algodystrophiques » :
douleur exagérée, raideur, empâtement rotulien.
En kiné :
- Intensifier le
travail musculaire dynamique, en variant les exercices :
vélo, presse, stepper, rameur, banc de musculation
- Sur le banc de
musculation, travailler avec des charges modérées (4 à 10 kg) à
vitesse rapide, ce qui est mieux toléré par la rotule que
le travail lent ou le travail statique intermittent en fin
d'extension.
- Attendre la fin du
3ème mois pour commencer les exercices sur trampoline et sur plateau
instable. En attendant, on peut commencer à travailler
les appuis, faire quelques sautillements sur place.
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