Cette consultation est effectuée conjointement avec le chirurgien. Elle est importante, car elle permet de juger de la capacité du patient à aborder la phase de réadaptation sportive, qui préparera le patient au retour sur le terrain.

Cette préparation sportive s'effectue principalement en plein air. A ce stade, il reste à gagner environ un tiers de la récupération finale. Négliger l'entrainement préconisé revient à se contenter d'une récupération à 66 % et de voir persister un certain nombre de désagréments : douleur, raideur résiduelle, incapacité à courir avec aisance, manque de confiance dans son genou.

•  A ce stade, l'interrogatoire indique en général : pas de douleur majeure, mais encore dérouillage après station assise, douleurs occasionnelles (météorologiques ou après effort), montée et descente des escaliers normale, accroupissement un peu limité, vélo 20 à 30 km/sortie (si patient motivé), travail repris (sauf métiers à risque).
•  A l'examen clinique, les paramètres sont en moyenne les suivants :
  • DEBOUT : -5/130°, flexion monopodale 70 à 90°, saut monopodal 40 à 60 cm.
  • SUR TABLE, le genou est sec, tiède ou complètement refroidi.
    • L'extension est complète si le patient est capable d'écraser la main sous le genou. Mobilité 0/120 à 140°, talon-fesse 20 à 25 cm. Une meilleure mobilité n’est pas un critère de bon résultat à terme ni d’une kinésithérapie bien conduite +++
    • Le périmètre de cuisse reste souvent inférieur de 2 à 3 cm par rapport au côté sain, mais ceci ne préjuge pas de la récupération fonctionnelle effective (d'où l'intérêt du test de force isocinétique).
    • Il peut rester encore quelques points un peu sensibles à la palpation ou à la flexion maximale : zone de prélèvement du greffon, entrée du tunnel tibial, interligne fémoro-tibial s’il y avait une lésion méniscale ou ostéochondrale au départ, point d’insertion fémoral postéro-externe.
    • Il est normal de trouver une zone d’anesthésie cutanée en dehors de la cicatrice. C’est normal, car il y a toujours des petits rameaux sensitifs qui ont été sectionnés par la voie d'abord chirurgicale, quelle que soit sa position.

Ce test se fait sur une machine ressemblant à un banc de musculation. L'appareil est équipé d'un servofrein qui adapte la force de résistance de la machine à la force développée par le patient, de manière à imposer une vitesse angulaire constante (d'où le terme isocinétique).

On obtient ainsi des courbes de couple de force en extension et en flexion. Le test est effectué à vitesse lente (60°/s) et à vitesse rapide (180°/s).

On compare les couples maxi entre le côté opéré et le côté sain. Il est également intéressant de regarder si la morphologie des courbes.

•  Si le test isocinétique montre un déficit quadricipital inférieur à 40 % et un déficit des fléchisseurs inférieur à 10 %, on autorise la reprise du footing en terrain souple et régulier. On peut s'y préparer par des exercices de squat, du trampoline, du saut à la corde, en évitant les prises de risque acrobatiques et un travail trop prolongé qui risque d'être mal toléré par l'appareil extenseur. 

• - Si le test isocinétique montre un faiblesse musculaire plus importante, il est important de tenir compte de la forme des courbes :

  • des sommets en plateaux montrent que le genou ne peut pas supporter une charge plus importante. Il est donc inutile d'augmenter les charges, mais il faut poursuivre l'entraînement en régulant mieux les exercices (moins fort, plus souvent...)
  • une encoche au sommet de chaque courbe indique un accrochage rotulien.
  • si les courbes sont très irrégulières, non superposables, cela signifie que le patient de délivre pas sa force maximale : douleur ? Manque de participation ?
  • si les courbes sont bien arrondies, régulières, le pronostic est bon : il faut poursuivre et intensifier l'entraînement.

•  Les erreurs à éviter :
  • Négliger l’entraînement préparatoire régulier « en attendant de pouvoir rejouer »…
  • Surmener le genou : entraînement trop intensif, conjugué aux contraintes professionnelles.
  • S’impatienter ou se décourager parce que tout n’est pas encore parfait. Chacun progresse à son rythme, en fonction de l’âge, des contraintes professionnelles et des dons de la Nature… Les délais de sécurité indiqués dans les programmes de rééducation ne sont pas des délais de résultat optimal !
  • Incriminer « les ménisques » et réclamer des IRM sans faire confiance au jugement du médecin et du chirurgien.
•  La poursuite régulière et progressive de l’entraînement est le meilleur moyen pour faire disparaître les petits craquements et autres « bobos », et voir les performances fonctionnelles s’améliorer progressivement
  • Continuer le vélo en plein air, 2 à 3 fois par semaine, 25 km au moins.
  • Commencer le footing, à condition que le genou soit sec et suffisamment musclé : capacité à fléchir en monopodal à 90° au moins, saut monopodal à plus de 80 cm, moins de 40 % de déficit au test isocinétique sur les extenseurs.
  • Commencer par un footing alterné avec de la marche rapide, sur terrain souple. La course sur terrain dur martèle le genou et ne renforce pas les muscles
  • Pour obtenir un renforcement musculaire, courir sur des terrains en pente, en montée et descente, ou sur du sable sec. L’idéal est de courir en bord de mer : soit perpendiculairement à la plage, à marée basse ; soit dans les dunes. Et finir par une marche dans l’eau jusqu’aux genoux.

L'entraînement en ligne

    
Un compteur kilométrique est prêté au patient qui doit remplir une feuille de suivi, permettant d'avoir une vision quantifiée de son entraînement.

Les problèmes parfois rencontrés

a) Le flexum

Il est souvent favorisé par une insuffisance des extenseurs, restés inférieurs aux fléchisseurs.

Il faut associer étirements en extension, souvent répétés dans la journée, et renforcement musculaire des extenseurs. Utiliser alors le banc de musculation.

Si le flexum dépasse 10°, on réalise une orthèse de posture progressive nocturne. Le but n’est pas d’obtenir un étirement brutal, mais de favoriser le remodelage ligamentaire par une posture très douce mais maintenue longtemps.

Sur 2000 genoux opérés, nous n’avons jamais du recourir à une reprise chirurgicale pour flexum et la l’importance donnée dans la littérature au « syndrome du cyclope » nous paraît très exagérée.

b) Le gonflement

Si l’épanchement n’est pas asséché par la réduction des contraintes, la piscine, la glace et 15 jours d’anti-inflammatoires, on peut faire une ponction évacuatrice. Généralement, on retire 40 à 60 cc de liquide trouble, riche en micro débris qui ont du mal à se résorber.

A ce stade, on n’injecte pas de corticoïdes. Le genou est bandé pendant 24 heures pour éviter la récidive de l’épanchement par effet d’appel liquidien.

L’évacuation du genou permet souvent un assèchement durable. Le patient est encouragé à aller à la piscine, à glacer le genou, puis à reprendre le vélo une semaine après. Il ne faut pas courir avant un mois.

c) La limitation de la flexion

Ce n’est pratiquement jamais un problème définitif. Après 3 mois post-opératoires, on peut faire des exercices de fente avant, mieux supportés que les postures talon fesse en station assise.

Ces exercices ne doivent pas être brutaux, mais répétés souvent dans la journée.

La flexion progresse très longtemps, de manière spontanée, avec le simple entraînement sportif régulier. Nous avons observé des progressions se poursuivre plus d’un an après l’opération.

Nouvelles illustrations en préparation

Auteurs : Dr Georges de Korvin, Dr Karl Chaory, Dr J.P. Canciani, Dr Y. Acquitter, Dr F. Pazart, F. Féron