L'évaluation initiale doit répondre à trois questions :

Affirmer la lombosciatique discale sur des critères cliniques. Selon les recommandations de l'Agence nationale pour l'accréditation et l'évaluation en santé (Anaes) :

• L'imagerie est inutile dans les sept premières semaines, 
• Sauf si le traitement doit comporter une manipulation ou une infiltration,
• Ou s'il n'y a pas d'amélioration sous traitement.

Dépister une lombosciatique "symptomatique", qui serait la traduction d'une cause autre que la pathologie discale dégénérative (tassement vertébral, infection, tumeur...). Dans ce cas, le médecin demande d'abord des radiographies standard et des examens biologiques de débrouillage (numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, C-réactive protéine) puis d'autres examens complémentaires plus spécifiques, toujours orientés par la clinique.

Dépister une urgence diagnostique et thérapeutique qui pourra conduire à décider d'une intervention chirurgicale en urgence, c'est-à-dire sous 24 à 48 heures ! Dans ce cas, les examens radiologiques doivent être réalisés aussi immédiatement que possible...
 

La topographie des douleurs

Le trajet précis de la douleur et les signes d'examen permettent généralement de déterminer quelle est la racine nerveuse qui souffre. Ce diagnostic topographique est très important, car il orientera la recherche de la lésion par les examens d'imagerie et une décision chirurgicale ne peut être prise que s'il existe une parfaite concordance entre les images découvertes et la topographie clinique.

• L4 appartient au nerf crural et donne une "cruralgie". La douleur irradie à la face antérieure de la cuisse et à la face interne de la jambe jusqu'au dessus de la cheville.

• L5 appartient au nerf sciatique. La douleur part de la fesse et irradie à la face postérieure de la cuisse, la face externe de la jambe, le dos du pied jusqu'au gros orteil. Il peut aussi y avoir une irradiation trompeuse au pli inguinal qui peut simuler une douleur de hanche.

• S1 appartient aussi au nerf sciatique. La douleur part de la fesse, irradie à la face postérieure de la cuisse, à la face postérieure de la jambe (le mollet), au talon, au bord externe du pied et jusqu'aux petits orteils.

Les 10 critères d'une lombosciatique discale typique :

• La sciatique est unilatérale et monoradiculaire,
• Elle est accompagnée ou précédée de lombalgies,
• Elle a été de début brutal après un effort ou un faux mouvement,
• Elle évolue de façon régressive (ou ne s'aggrave pas progressivement),
• Le patient a des antécédents de lombalgies,
• Il y a un signe de Lasègue (de grande valeur surtout s'il y a un signe de Lasègue croisé),
• Il y a une raideur élective ou une attitude antalgique,
• Il y a un signe de la sonnette,
• Il y a une impulsivité aux efforts physiologiques (toux, éternuement, poussée abdominale pour aller à la selle).

Si 7 de ces 10 critères sont réunis, on peut affirmer le diagnostic de lombosciatique discale avec une spécificité de 92 % et une sensibilité de 48 % (Valat et Jacquot) et il n'y a donc pas lieu de demander une imagerie dans l'immédiat. 

Le signe de Lasègue

Lorsque l'on élève la jambe tendue, la mise en tension de la racine du nerf déclenche la douleur typique de la sciatique. On mesure l'angle d'élévation. Plus il est petit, plus la sciatique est forte. Si la douleur est également reproduite par l'élévation de l'autre jambe, on parle de "Lasègue croisé". Si la manoeuvre ne déclenche qu'une douleur dans le bas du dos, c'est un "Lasègue lombaire", très évocateur d'une atteinte discale, même s'il n'y a pas de douleur sciatique typique. 

92 % de spécificité : si 7/10 critères sont réunis, le risque d'avoir une cause autre que discale n'est que de 8 %. En fait, les causes graves (infection, tumeur) ont leurs propres signes cliniques et il y a peu de risque pour qu'un suivi médical attentif ne conduise à demander à temps les examens qui conduiront au diagnostic.

48 % de sensibilité : cela veut dire que beaucoup de lombosciatiques discales ne rassemblent pas autant de manifestations cliniques. Il s'agit généralement de formes de moyenne intensité qui ne représentent pas des urgences diagnostiques ou thérapeutiques. 

Une bonne utilisation de la clinique permet donc d'éviter de demander des examens inutiles ou prématurés, qu'il faudra parfois répéter si d'aventure le chirurgien en a vraiment besoin !

Certaines formes topographiques 
peuvent être trompeuses !

L5 peut donner une irradiation inguinale simulant une douleur de la hanche.

Il existe des hernies discales lombaires hautes (L1L2 ou L2L3) qui ont une traduction polymorphe :

• Une cruralgie, qui est peu fréquente (25 % pour L2L3)

• Une sciatique isolée

• Une névralgie abdomino-génitale (L1)

• Une névralgie génito-crurale (L2)

• Une méralgie paresthésique (L2)

• Un syndrome de la queue de cheval par compression de tout le paquet radiculaire dans le canal rachidien.

Attention chez le sujet âgé : il faut penser à rechercher une hernie latérale au dessus de L2L3.