Deux types de gestes sont pratiqués en consultation, après information du patient :
- Les infiltrations périrachidiennes
(angle iliolombaire, facettes articulaires postérieures, émergence des
racines...). Les risques sont minimes (hématome, abcès, piqûre d'un nerf).
Le corticoïde utilisé est l'Altim®. Les réactions allergiques à ce
produit sont rarissimes.
- Les infiltrations épidurales de corticoïdes :
2,5
cc d'Hydrocortancyl® sont injectés, sans produit anesthésique, par une aiguille fine.
Précautions systématiques d'asepsie : désinfection à la Bétadine®,
gants stériles, masque. Les patients dont la peau est suspecte ne sont pas
infiltrés.
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la dure-mère est en
vert, les racines sont en jaune |
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Les complications des infiltrations
épidurales
- La douleur lors de l'infiltration : malgré
son caractère spectaculaire, l'infiltration est généralement peu
douloureuse si le patient parvient à bien se détendre. L'injection du
produit peut entraîner un réveil transitoire de la douleur sciatique par
augmentation de la pression locale. Certains patients se plaignent de
lombalgies au point d'infiltration, mais ceci régresse en quelques jours.
- Les malaises : quelques patients, souvent robustes et musclés, font un
malaise de type vagal, qui disparaît après allongement, en quelques
minutes. Nous n'utilisons jamais de produit anesthésique pour éviter le
risque de choc allergique, qui est minime avec
le produit utilisé. Par précaution, nous demandons aux patients d'être
accompagnés pour le retour à domicile.
- Les céphalées post-PL : malgré les
précautions prises (aiguille fine, biseau vertical, précision du geste),
l'aiguille a pu provoquer une petite brèche dans la dure-mère qui renferme
le liquide céphalorachidien. Ceci peut entraîner une fuite de ce liquide
qui fera baisser la pression cérébrale et donnera des maux de tête qui
disparaissent en position couchée.
- Les autres complications sont rarissimes :
abcès, méningite, phlébite cérébrale.
Conduite à tenir devant des maux de tête
après infiltration épidurale
Au moindre doute, il faut
appeler le médecin qui a réalisé le geste,
ou à défaut, le médecin de garde.
- Si la céphalée n'apparaît que debout et disparaît en
position couchée, s'il n'y a pas de fièvre,
pas de signe méningé, pas de signe de localisation : il s'agit d'un
syndrome post-PL.
- Recommander l'alitement, en surélevant les pieds du lit de 5 à 10 cm,
- Un apport hydrique abondant, 2 à 3 litres par jour,
- Prescription de paracétamol avec caféine,
- Si
les douleurs sont importantes, hospitaliser pour
- apport hydrique en perfusion,
- administration parentérale de caféine et antalgiques
- blood-patch si nécessaire.
- S'il existe une suspicion de méningite, hospitaliser pour
ponction lombaire (le médecin doit prévenir l'anesthésiste de garde).
- Devant un tableau sévère (signes de localisation, troubles de
la conscience), penser à une phlébite cérébrale (quelques cas décrits après
injection intra-durale de corticoïdes) : transfert en réanimation
neurologique, IRM en urgence.
Le "blood patch"
Le "blood patch" ou "tampon de sang" consiste à
prélever environ 10 à 15 cc de sang du patient par ponction veineuse et à le
réinjecter en péridural en regard de la brèche dure-mèrienne. Ceci permet de
colmater la fuite et de soulager le patient en quelques minutes.
Il faut, bien sûr, éviter de renouveler d'autres ponctions ou infiltrations
à ce niveau.
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