Indications

1. A qui s'adresse le traitement renforcé ?

Le traitement médical renforcé s'impose toujours avant le recours à la chirurgie, en dehors des situations urgentes créées par une paralysie motrice ou sphinctérienne.

Il est plus lourd et contraignant que le traitement de première intention. Les patients dont la douleur régresse rapidement n'en ont donc pas besoin. Mais au delà d'un mois, il est inutile de laisser traîner les choses.

a. Dans le cas des sciatiques et des cruralgies

•  Il n'est pas bon de laisser souffrir la racine plus de trois mois.
•  C'est donc dans cette fourchette de un à trois mois que le traitement médical renforcé a le plus de place.
•  Mais il n'est pas illogique d'agir avant, si l'intensité des douleurs le justifie ou s'il s'agit d'une récidive.
•  Un traitement plus tardif peut conserver un intérêt si l'intensité de la sciatique est trop modérée pour imposer la chirurgie, si la douleur lombaire domine le tableau ou s'il n'y a pas d'image radiologique assez caractérisée pour être opérée. Dans ce dernier cas, le bilan médical doit être reconsidéré, pour être sûr d'avoir éliminé une autre cause de sciatique.

b. Dans le cas des lombalgies

•  On sait que la lombalgie n'est pas une indication pour opérer. Dans les rares cas où l'on décide d'une intervention (en général pour bloquer les vertèbres), il faut avoir préalablement tenté tous les traitements médicaux et rééducatifs possibles et la décision n'est prise qu'au bout de plusieurs mois de suivi.
•  Le lumbago qui se prolonge est une excellente indication pour le traitement orthopédique par corset.
•  Une lombalgie qui dure plus de trois mois est définie comme une lombalgie chronique. La discussion se fait entre l'indication d'un traitement orthopédique par corset, éventuellement associé à d'autres gestes, et le traitement de reconditionnement fonctionnel actif.
  • En faveur du traitement orthopédique : des douleurs réveillées par l'effort, impulsives à la toux (ou autres secousses), une mobilité bloquée par la douleur, un signe de Lasègue lombaire (douleur à l'élévation de la jambe tendue), une douleur très vive à la palpation lombaire.
  • En faveur du traitement fonctionnel : une douleur surtout posturale, un examen clinique pauvre, une attitude asthénique...
  •  A tout moment, il restera possible de basculer d'une option vers l'autre, en fonction de l'évolution.

2. En quoi consiste le traitement médical renforcé ?

Le traitement médical renforcé comporte trois volets :

•  Le traitement médicamenteux maximal : on peut administrer un anti-inflammatoire (Profenid) en intramusculaire ou en perfusion, utiliser la morphine comme antalgique. Ceci s'adresse surtout aux sciatiques et cruralgies hyperalgiques (douleur extrême) et peut justifier une courte hospitalisation.
•  Les infiltrations sont de trois sortes :
  • Les infiltrations épidurales s'adressent surtout aux souffrances radiculaires (sciatique ou cruralgie). Elles ont moins d'intérêt dans les lombalgies pures.
  • Les infiltrations péri-radiculaires sont réalisées en fonction de l'imagerie scanner ou IRM.
  • Les infiltrations des facettes articulaires sont indiquées si l'on soupçonne que la douleur est d'origine articulaire postérieure.
•  Le traitement orthopédique par corset conserve un grand intérêt dans le traitement des lombalgies et lombosciatiques, même s'il n'y a pas beaucoup de données récentes de la littérature à ce sujet. Il a l'avantage d'être un traitement non médicamenteux (très peu de contre-indications), non invasif et toujours réversible : un corset peut être immédiatement enlevé en cas d'intolérance.

Traitement par corset et infiltrations font l'objet de pages spécifiques, où nous en détaillerons les modalités.

J'ai une hernie discale, il faut me l'enlever pour que je guérisse...

Eh bien, non ! En l'absence de complication neurologique, le recours au chirurgien n'est pas systématique.

•  La majorité des lombosciatiques guérissent sans opération. Moins de 20% des hernies discales ont besoin d'être opérées.
•  Le risque de récidive est aussi important après traitement chirurgical qu'après traitement médical.
•  La chirurgie ne fait que traiter la sciatique (ou la cruralgie). Les résultats de la cure de hernie discale sur la lombalgie sont très aléatoires et une lombalgie isolée n'est pas une bonne indication chirurgicale.
•  Après chirurgie, il peut y avoir une majoration des lombalgies, due à l'affaissement discal. Ces douleurs parfois invalidantes et difficiles à traiter.

Quand décide-t-on d'opérer ?

Une indication chirurgicale est décidée lorsque sont clairement réunies deux types de conditions :

•  La dominante douloureuse est une sciatique (ou cruralgie) caractérisée et bien expliquée par l'imagerie, montrant clairement une compression de la racine douloureuse par une hernie discale ou un rétrécissement osseux. Les tableaux à dominante lombalgique sont de mauvaises indications.
•  La douleur résiste au traitement médical bien conduit depuis 4 à 6 semaines au moins. Il peut aussi s'agir de récidives rapprochées.

La première condition doit toujours être remplie : on n'opère pas un patient qui a une sciatique à droite et une hernie à gauche !

La deuxième condition souffre trois exceptions :

•  La douleur extrême (sciatique ou cruralgie hyperalgique), résistant aux anti-inflammatoires en perfusion et à la morphine.
•  L'apparition d'un déficit moteur : pied tombant ou impossibilité à à décoller le talon et se mettre sur la pointe. Urgence!
•  L'apparition d'une perte du contrôle des urines ou des selles : urgence  ! 

Auteur : Dr Georges de Korvin

Mise à jour le : 05-08-2006