Les infiltrations
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Protocole de traitement médical renforcé des lombalgies et sciatiques aiguës.
Les infiltrations.

1. Les infiltrations épidurales

L'objectif des infiltrations épidurales est de réduire l'inflammation locale, responsable de la souffrance radiculaire (sciatique ou cruralgie). C'est, en effet, cette inflammation qui est le responsable principal des douleurs. Les infiltrations épidurales sont indiquées lorsque la souffrance radiculaire a lieu dans le canal vertébral (hernie discale, rétrécissement osseux ou par un épaississement des ligaments jaunes).

Technique : la peau est d'abord traversée avec une aiguille de gros calibre (trocard), que l'on enfonce peu profondément dans l'espace entre deux épineuses. Puis, on utilise une aiguille longue et très fine, passée dans le trocard qui sert de guide. L'aiguille fine est poussée jusqu'à l'espace épidural, qui entoure le sac enveloppant les racines nerveuses. On injecte alors un corticoïde soluble (hydrocortancyl), qui va se répandre dans l'espace épidural, autour des racines nerveuses.

Les infiltrations peuvent être réalisées au cabinet. Le patient est installé en position assise au bord du divan d'examen et doit faire le dos rond, pour bien faire apparaître la saillie des épineuses et ouvrir au maximum l'espace entre celles-ci. L'espace épidural est repéré lors du franchissement du ligament jaune, dont on sent la résistance à l'aiguille. En même temps, on pousse sur le piston de la seringue pour ressentir la résistance au passage du produit. Immédiatement après le passage du ligament jaune, la pression diminue brutalement, ce qui signifie que l'on se trouve dans l'espace épidural. Il faut alors s'arrêter d'avancer l'aiguille et injecter le produit. Si l'on avance davantage l'aiguille, on perfore la dure-mère et l'injection se fera directement dans le sac dure-mérien, ce qui n'est pas recommandé. Pour s'assurer que l'on n'est pas allé trop loin, on aspire avec le piston de la seringue. Normalement, rien ne vient. Si du liquide céphalo-rachidien est aspiré, il faut retirer l'aiguille de quelques millimètres.

Les infiltrations peuvent se faire sous guidage radiologique. Dans ce cas, le geste est fait par un radiologue entraîné. Le patient est allongé sur le côté et la position de l'aiguille est contrôlée par radioscopie. Un peu de produit de contraste est injecté, ce qui prouve que l'on est bien dans l'espace épidural.

En pratique, nous faisons une première infiltration au cabinet, à la livraison du corset dans les situations très aiguës ou une semaine après, si cela est encore nécessaire. Une deuxième infiltration est programmée sous contrôle radiologique, le délai de rendez-vous étant d'environ une semaine. La réalisation d'une troisième infiltration n'est pas systématique et dépend de l'évolution observée.

Dans notre expérience (plus d'une centaine d'infiltrations par an), les risques d'une infiltration sont faibles :

  •  Une infection est théoriquement possible, mais toutes les précautions sont prises pour l'éviter : matériel à usage unique, désinfection à la Bétadine, port d'un masque et de gants stériles.
  •  Injection dans le sac dural : des complications neurologiques (phlébite cérébrale) ont été rapportées dans la littérature, mais ceci demeure exceptionnel. C'est néanmoins la raison pour laquelle nous recommandons de rester debout ou assis après l'infiltration, pour limiter la migration des corticoïdes vers le cerveau.
  •  Fuite du liquide céphalo-rachidien à la suite d'une brèche durale (piqûre dans le sac dural). Cette fuite provoque des maux de têtes qui disparaissent en position allongée. Néanmoins, l'utilisation d'aiguilles fines, l'orientation du biseau dans le sens vertical (sens des fibres du fourreau dural) et la consigne de rester debout et de bouger normalement après l'infiltration, ont rendu exceptionnels ces incidents de "syndrome post-PL".
  •  La compression des racines par un hématome est une complication décrite, mais exceptionnelle. Néanmoins la prudence s'impose chez les patients soumis à un traitement anti-coagulant ou anti-agrégant. Les décisions sont prises au cas par cas, en concertation avec le médecin qui a institué le traitement. Les maladies de la coagulation doivent également être signalées.
  •  le malaise vagal : quelques patients, souvent robustes et musclés, font un malaise, qui disparaît après allongement, en quelques minutes. Par précaution, nous demandons aux patients d'être accompagnés pour le retour à domicile.

2. Les infiltrations périradiculaires

Les infiltrations péri-radiculaires sont indiquées lorsque le scanner ou l'IRM montre une compression de la racine nerveuse dans le trou de conjugaison ou à sa sortie. L'imagerie est donc nécessaire pour décider de l'indication et du point exact à infiltrer.

Ces infiltrations sont réalisées de préférence sous contrôle radioscopique ou scanographique. Une infiltration paravertébrale à l'aveugle peut être réalisée au cabinet, en regard d'un point douloureux à la palpation, mais ce geste, s'il n'est pas dangereux, reste d'une efficacité aléatoire.

Ces infiltrations apportent deux types d'informations complémentaires :

  •  Lors de l'infiltration, l'injection de produit augmente la pression autour de la racine. Si cela reproduit le trajet douloureux habituel, on a une confirmation de l'origine de la sciatique.
  •  De même, après l'infiltration, si la sciatique est bien soulagée, en général dans les 24 à 48 heures qui suivent.

Il y a très peu de risque à faire ce type de geste. Le principal est de piquer dans la racine, ce qui déclenche une douleur électrique en éclair, à signaler immédiatement au médecin, pour éviter d'injecter le produit dans la racine. En général, la douleur disparaît en quelques heures ou quelques jours.

3. Les infiltrations articulaires postérieures

Les articulations inter-apophysaires postérieures font le joint entre les arcs postérieurs des vertèbres. Elles forment une sorte d'engrenage qui guide le mouvement des vertèbres. Elles peuvent être le siège d'une arthrose qui s'accompagne d'un pincement du cartilage et d'une hypertrophie des massifs articulaires. Cette arthrose donne des douleurs lombaires, évocatrices si elles sont majorées par l'extension ou reproduite à la palpation de part et d'autre de la colonne.

Les racines nerveuses sortant des trous de conjugaison donnent une petite branche postérieure qui contourne de près les massifs articulaires et vont innerver la peau du bas du dos et des fesses. Certaines branches vont jusqu'à l'aine, d'autres jusqu'en haut des cuisses. Ces racines peuvent être irritées au contact du massif articulaire postérieur et donner des plaquards et des nodules douloureux à distance (la douleur est reproduite au pincer-rouler). Le trajet douloureux peut simuler une sciatique : pseudo-sciatique.

Les infiltrations articulaires postérieures peuvent être réalisées au cabinet (sans guidage) ou mieux, sous contrôle radiologique. Dans ce cas, le radiologue fait également un test à la xylocaïne (anesthésique local), pour voir si le point injecté est bien à l'origine de la douleur. Pour augmenter les chances de soulager le patient, nous demandons systématiquement d'infiltrer au moins deux articulations dans la même séance.

Le soulagement obtenu peut se maintenir durablement ou s'effacer dans un délai variable. On peut répéter le geste trois fois, à quelques semaines d'intervalle. Si le test est positif à chaque fois, mais son efficacité ne dure pas, on peut proposer une électrocoagulation des facettes articulaires, dans le but de provoquer une dénervation de celles-ci.

Définitions

Nouvelles illustrations en préparation

 

 

 

Les infiltrations vont-elles
me faire mal ?

Si quelques patients gardent un mauvais souvenir de leur infiltration et en parlent beaucoup, la plupart sont étonnés de ne pas ressentir grand chose pendant le geste.

  •  Le passage de la peau est le moment le plus désagréable, mais il ne dure qu'une fraction de seconde.
  •  L'enfoncement de l'aiguille ne provoque pas de douleur si l'espace entre les épineuses est bien ouvert. Plus le patient est détendu, plus c'est facile.
  •  L'injection du produit peut réveiller un peu de douleur sur le trajet du nerf sciatique. C'est dû à l'augmentation de pression dans le canal vertébral et cela prouve que l'on est au bon endroit.
  •  Si le patient ressent un éclair électrique, c'est que l'on a piqué dans une racine. Il faut le signaler immédiatement, pour retirer un peu l'aiguille et éviter d'injecter le produit dans la racine.

Nous n'utilisons pas de produit anesthésique. L'anesthésie ne peut être que superficielle et c'est de peu d'utilité. Le gonflement provoqué par le produit anesthésique gène la palpation des épineuses et la précision du repérage. En outre, les anesthésique locaux peuvent provoquer un choc allergique. C'est rare, mais très grave et difficile à traiter si l'on n'a pas une équipe autour de soi.

Le traitement des céphalées post-PL

Les céphalées liées à une fuite du liquide céphalo-rachidien à la suite d'une perforation du sac dural par l'aiguille sont devenues très rares, grâce aux précautions prises : aiguille fine, biseau orienté verticalement, précision du geste, consigne de se mobiliser après le geste (de ce fait les plans tissulaires se décalent et bouchent l'orifice éventuel).

Les céphalées post-Pl sont caractérisées par des maux de tête qui disparaissent en position couchée et réapparaissent en se relevant. Bien sûr, il ne doit pas y avoir de fièvre. Le traitement relève de mesures très simples :

  • Alitement, en surélevant les pieds du lit de 10 cm, 
  • Apport hydrique abondant, 2 à 3 litres par jour, 
  • Prescription de paracétamol avec caféine,

Si les douleurs restent importantes, le patient est brièvement hospitalisé. Un examen médical va éliminer d'autres complications plus graves, mais fort heureusement exceptionnelles (méningite, phlébite cérébrale). Le traitement des complété :

  •  Perfusions de sérum physiologique, de caféïne et d'antalgiques.
  •  Blood patch : ceci consiste à prélever un peu de sang veineux du patient et à le réinjecter en épidural. Ce geste, réalisé par un anesthésiste entraîné, ferme la brèche et les maux de tête disparaissent dans les heures qui suivent.

On m'a dit que les corticoïdes n'étaient
pas bons pour la santé

La mauvaise réputation des corticoïde date des années soixante, époque où ils étaient utilisés de manière abusive, en l'absence d'autres traitements efficaces. Actuellement, les médecins connaissent parfaitement les inconvénients des corticoïdes et des règles précises permettent de les éviter.

  •  Augmentation du risque infectieux : une aseptie rigoureuse doit être respectée. Chez les patients diabétiques, les indications sont posées avec parcimonie et l'on évite de faire l'infiltration directement au cabinet.
  •  Destruction du cartilage articulaire : un effet destructeur direct n'est pas prouvé. Bien sûr, il faut éviter de surmener une articulation qui vient d'être infiltrée. Toute infiltration doit être suivie d'une période de repos relatif d'un mois.
  •  Effets généraux, liés au passage sanguin du produit : augmentation de la tension artérielle, décompensation d'un diabète, insuffisance surrénalienne secondaire, etc. Ces risques existent mais sont limités par la règle de ne pas faire plus de trois infiltrations à suivre. Cette règle doit être adaptée si le patient vient d'avoir également des corticoïdes par voie générale.

Auteur : Dr Georges de Korvin