Chirugie classique

L'opération a pour but de libérer la racine nerveuse comprimée par la hernie discale.

La cure de hernie discale classique est suivie d’un drainage aspiratif (sauf si brêche durale), d’un protocole antalgique et antiinflammatoire et d’une surveillance neurologique étroite. 

Le lever et la marche sont généralement autorisés dès le premier jour, avec l’aide d’un kinésithérapeute. Il n’y a pas de sondage urinaire, pas de traitement anti-coagulant sauf si facteur de risque particulier. 

Le patient sort de la clinique le 5ème jour, sans corset.
 


IRM montrant une racine nerveuse 
comprimée par une hernie discale typique

Chirurgie vidéo-assistée

La chirugie sous vidéoscopie consiste à faire la même intervention par une voie d'abord beaucoup plus petite, grâce à un matériel spécial d'endoscopie. 

Elle permet des suites immédiates moins douloureuses et le patient peut, en principe, sortir dès le 2ème jour.

Néanmoins, les résultats au 3ème mois et à long terme rejoignent ceux de la chirurgie classique.

 


Installation opératoire pour une intervention vidéo-assistée (CMC Volney)

Evolution habituelle

L’évolution habituelle est caractérisée :

  • par une disparition de la douleur sciatique au réveil. Parfois, la douleur réapparait durant les premiers jours, mais en moins intense.
  • Le déficit moteur ou sphinctérien :
    • va récupérer en quelques semaine s’il ne s’agissait que d’une neurapraxie (compression simple sans lésion des fibres) traitée précocément,
    • en cas de lésion plus grave et ancienne, la récupération est aléatoire, en un à deux ans. On l ’apprécie par un suivi clinique et EMG.

La douleur lombaire :

  • est fréquente, parfois majorée après la chirurgie ;
  • on tente de la prévenir par une reprise progressive des activités physiques, aidée ou non par la kinésithérapie.

Une récidive lombosciatique précoce conduit à s’interroger sur :

  • une libération radiculaire insuffisante, une erreur d’étage,
  • l’apparition d’un hématome,
  • ou d’une spondylodiscite.

Dépistage des complications neurologiques

Une surveillance neurologique attentive doit dépister précocément les complications qui renvoient le patient sans délai au chirugien :

  • L’apparition d’un déficit moteur, 
  • et plus encore d’un sydnrome de la queue de cheval est une urgence absolue. 

L’apparition de troubles urinaires et d’une anesthésie en selle conduit directement au bloc opératoire, sans perdre de temps à attendre des résultats d’imagerie !

L’existence de simples paresthésies (fourmillements) est moins inquiétante s’il n ’y a pas d’autre signe objectif.

Dépistage des autres complications

  • Un problème infectieux doit être systématiquement recherché : cicatrice inflammatoire, écoulement, fièvre. L’apparition de signes méningés conduit à l’hospitalisation en urgence. 
     
  • Une récidive lombosciatique sur un rythme inflammatoire avec raideur, avec ou sans fièvre fait évoquer une spondylodiscite à confirmer par une IRM en urgence. Dans l'immédiat, il faut faire des radiographies standard, un bilan biologique (NFS, VS, CRP) et des prélèvements bactériologiques (cathéter, hémoculture, uroculture...).
  • Une fuite durale est une urgence si elle s’accompagne d’un écoulement extérieur de LCR et surtout s’il y a de la fièvre. L’existence de simples céphalées avec ou sans méningocèle est moins grave.
  • Toute suspicion de phlébite doit être vérifiée par un doppler en urgence. Traitement immédiat dès la confirmation du diagnostic.

Les résultats de la chirurgie discale

  • 10 à 20 % des sciatiques sont opérées.
     
  • 85 % des patients se disent satisfaits du résultat et peuvent reprendre une vie normale.
     
  • La reprise du travail se fait à deux mois post-opératoires dans les cas favorables. Elle est, bien sûr, plus aléatoire dans certaines professions exposées.

A distance, se pose le problème de la récidive lombosciatique 

  • L’existence d’un intervalle libre est en faveur d’une récidive herniaire. 
  • La « fibrose » est un diagnostic d’élimination. 
  • L’IRM avec injection de gadolinium est l’examen-clé, mais elle est d’interprétation très difficile dans les 3 premiers mois.

Une nouvelle lombosciatique aigue, non déficitaire, fera l’objet d’un traitement médical complet avec corset, anti-inflammatoires, antalgiques et décontracturants. La reprise chirurgicale ne sera discutée qu’en cas d’échec.

Le traitement des lombalgies et sciatiques chroniques, sans nouveau conflit discoradiculaire chirurgical, fait appel à tous les moyens de la médecine physique et de réadaptation :

  • traitement orthopédique par corset associé aux médications anti-douleur,
  • protocoles de réentrainement à l’effort, mais pas avant la fin du troisième mois post-opératoire,
  • démarche de réadaptation professionnelle.

La kinésithérapie doit éviter les erreurs comme des manipulations vertébrales intempestives, l’utilisation prolongée de techniques sédatives, ou bien un travail actif mal dosé et trop précoce.

Il faut donc un bilan médical préalable pour juger de l’état lésionnel, faire un bilan fonctionnel, un bilan du handicap et expliquer clairement les choses au patient.

La rééducation doit répondre à une stratégie cohérente qui sera réévaluée selon les résultats obtenus.