Conduite thérapeutique

Les objectifs du traitement

Le traitement a pour but de diminuer les contraintes mécaniques qui provoquent la détérioration des cartilages de croissance des plateaux vertébraux. Ainsi, la douleur disparaîtra et les vertèbres reprendront une croissance harmonieuse.

Contrairement à la scoliose, qui est un processus de déformation évolutive tout au long de la croissance, la dystrophie rachidienne de croissance représente une fragilisation limitée dans le temps, de 6 à 18 mois. D'où l'intérêt de mettre en route précocément des mesures efficaces, avant la constitution de lésions importantes et de grandes déformations qui risquent d'évoluer "pour leur propre compte".

Conduite pratique

Les mesures de première intention :

• Repos sportif
• Kinésithérapie avec musculation dorsoscapulaire en extension et travail de correction posturale passive et active.
• Elastoplast tendu dans le dos pour un rappel à l'ordre "proprioceptif".

Les indications du traitement par corset :

• Douleur persistant régulièrement depuis plus d'un mois, malgré les mesures de première intention.
• Cyphose dorsale de plus de 50°
• Lésions radiologiques caractéristiques
• Localisation lombaire ou dorsolombaire, en particulier s'il existe un pli abdominal témoignant d'un effondrement chronique en station assise.

Les types de corsets

Les grands corsets à rappel sterno-scapulaire

• Ils ont une action directe de type "passif" sur la cyphose. En fait, un redressement actif à l'intérieur du corset est toujours nécessaire pour qu'un corset soit bien toléré et efficace.
• Ils sont particulièrement indiqués pour :
  • les cyphoses dorsales déjà assez enraidies
  • les cyphoses dorsolombaires à grand rayon de courbure.
• Ils ne permettent pas toujours de contrôler la projection de la tête en avant, qui entraine l'ensemble du rachis en cyphose. Dans ce cas, on doit ajouter un petit mât de rappel postérieur supportant un collier cervical.

Les corsets courts avec mât de rappel postérieur

• Un corset lombaire permet de stabiliser la lordose lombaire et d'éviter un creusement compensateur de celle-ci lorsque l'on veut redresser la cyphose dorsale.
• Un mât postérieur porte un collier cervical de rappel qui est réglé par le patient lui-même :
  • Le but est un rappel à l'ordre favorisant un redressement ACTIF de la cyphose.
  • Le collier est réglé par le patient lui-même. Il ne doit pas être serré.
  • Au début, le mât est courbé de manière à suivre la courbure cyphotique et à rester discret sous les vêtements.
  • Au bou d'un mois, le patient à pris l'habitude de mieux se tenir et il est facile de redresser progressivement le mât.
  • Ce dispositif nous paraît plus efficace que la "plaque DLM" dont il est dérivé, et qui ne permet pas de contrôler l'hyperlordose lombaire de compensation.
• Ces corsets conviennent bien aux cyphoses encore souples, 
  • mais où l'on note une projection marquée de la tête en avant.
  • ou lorsque l'on souhaite libérer la région pectorosternale des contraintes parfois mal supportées à ce niveau.
• Nous ne mettons plus de bretelles d'épaules : le redressement des épaules accompagne généralement celui de la tête. 

Les corsets courts avec mâts antérieurs

• Ces corsets courts ont l'avantage de libérer le cou et les épaules.
• Ils conviennent à certaines formes de localisation basse, comme les cyphose jonctionnelles ou les dystrophies rachidiennes de croissance lombaires.

Les indications que nous venons de donner sont schématiques. Les combinaisons sont possibles en fonction de l'équilibre général obtenu et de la tolérance du patient.

Les modalités du traitement

• Le corset est porté le JOUR, période durant laquelle les zones de croissance sont soumises à la pesanteur.
  • Ceci diffère du traitement intermittent de certaines scolioses, où l'on préconise un traitement de nuit. Ces modalités sont encore l'objet de discussions.
• Le sport est arrêté pendant un mois. Ensuite, lorsque les douleurs ont disparu, le sport est repris de manière progressive, en évitant :
  • Les flexions forcées,
  • Les sauts répétitifs, en particulier au tramplin,
  • Les sports violents pour le rachis (football, rugby, sports de combat).
  • Pour le reste, tout dépend de la dose et de la tolérance observée.
  • La natation est classiquement recommandée...
• Une kinésithérapie d'accompagnement est systématiquement prescrite :
  • La MUSCULATION DORSO-SCAPULAIRE nous semble le point majeur de la rééducation.
  • On peut y associer d'autres exercices : assouplissements en extension, exercices proprioceptifs... mais il ne faut pas oublier la MUSCULATION !

Dans les formes vues précocément, le traitement orthopédique est rapidement efficace sur les douleurs et il permet de sauvegarder un développement harmonieux des vertèbres en réduisant la compression des zones des plateaux cartilagineux de croissance. En même temps, l'adolescent reprend des habitudes de redressement actif qui seront renforcées par une kinésithérapie concommittante. Dans notre expérience, un traitement orthopédique de quelques mois peut être suffisant dans ce cas.

Dans les formes vues tardivement, au stade de cunéiformisation, les lésions sont trop importantes et le potentiel de croissance restant est trop faible pour espérer un redressement durable. Le traitement orthopédique a alors surtout pour but d'éviter à la cyphose de continuer à s'aggraver "pour son propre compte", jusqu'à ce que l'on soit bien sûr de la fin de la croissance.

Il nous parait donc dangereux de temporiser trop longtemps en multipliant des séances de kinésithérapie si elle n'ont pas montré rapidement  une efficacité évidente sur les douleurs et sur la statique d'un jeune en poussée de croissance pubertaire.  

Corset anticyphose à rappel sterno-scapulaire,
sur lequel a été ajouté un mât de rappel cervical pour contrôler la projection de la tête en avant.

------------------

Corset court avec rappel postérieur
permettant le redressement d'une cyphose basse dorsale basse 
encore très réductible. 

--------------------

Corset court avec mâts antérieurs
convenant à des formes localisées au niveau lombaire

Jusqu'à quand poursuivre le traitement ?

Classiquement, il est dit, comme dans le cas des scolioses, qu'il faut poursuivre le traitement orthopédique jusqu'à la fin de la croissance. Il nous semble qu'il faut nuancer cette position.

• Un bilan est effectué à la fin du mois de juin : si le redressement obtenu hors corset est satisfaisant, on proposera de suspendre le traitement pendant l'été et d'encourager les activités de plein air, qui sont moins contraignantes pour le rachis que la station assise prolongée dans une mauvaise position, à l'école, devant la télé ou l'ordinateur...
• Un nouveau bilan est fait au courant du mois de septembre, quelques temps après la rentrée scolaire :
  • Si le redressement s'est maintenu, si aucune douleur n'est réapparue, on peut s'abstenir de reprendre le port du corset, sous couvert de la poursuite éventuelle de la kinésithérapie et surtout d'une surveillance orthopédique régulière.
  • S'il y a une tendance à la récidive ou des lésions radiologiques importantes, il est peut être préférable de reprendre le traitement pour une durée déterminée au cas par cas

L'avenir fonctionnel

• Une cyphose, même importante, peut rester bien tolérée à l'âge adulte si les courbures cervicales, dorsales et lombaires sont harmonieuses et équilibrées. 

• Les risques d'une cyphose exagérée sont principalement :
  • la majoration progressive de l'effondrement cyphotique avec apparition de douleurs dorsolombaires,
  • des douleurs cervicales du fait d'une hyperextension compensatrice,
  • la limitation de la capacité respiratoire.

Le traitement chirurgical

• Le traitement chirurgical est néanmoins réservé à des cyphoses très sévères, proches de 80°, qui n'ont pas pu être contrôlées par le traitement orthopédique et la rééducation, en particulier :
  • s'il existe déjà un déséquilibre inquiétant
  • s'il existe déjà des douleurs significatives
• Le traitement consiste à redresser et à stabiliser la cyphose dans une position équilibrée, ce qui peut nécessiter deux temps opératoires successifs :
  • un premier temps antérieur, par voie thoracique classique ou vidéoscopie, pour libérer les vertèbres (discectomies)
  • un second temps postérieur pour fixer la cyphose en position corrigée, avec des tiges métalliques et des greffons osseux.
• Les patients doivent être informés des risques de cette chirurgie qui, outre les risques propres à toute chirurgie (accident anesthésique, infection, phlébite, embolie...) sont principalement :
  • des complications intestinales très graves par étirement et pincement des vaisseaux de l'intestin grêle lors du redressement de la cyphose,
  • des complications neurologiques (paralysie),
  • un arrachage des dispositifs de fixation des tiges maintenant la réduction de la cyphose ou une fracture des tiges associée à des difficultés de consolidation des greffes osseuses.
• Néanmoins, comme dans la chirurgie de la scoliose, le maximum de précautions sont prises pour éviter ces complications.

Cyphose grave opérée
avant opération (à gauche)
et après redressement chirurgical (à droite)

Mise à jour le : 29-06-2008