Première consultation

Lors de la première consultation, il convient :

• d'affirmer la structuralité de la scoliose et définir sa topographie
• de rechercher une cause spécifique
• d'apprécier le potentiel évolutif et la gravité
• de penser au dépistage familial

Affirmer la scoliose

Le diagnostic de scoliose structurale repose essentiellement sur la mise en évidence d'une rotation vertébrale, qui se traduit cliniquement par une gibbosité et sur les radios, par une asymétrie des apophyses épineuses et des pédicules.

L'examen clinique

Avant tout, on vérifie l'horizontalité du bassin et l'on compense une éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs. Puis l'on recherche les anomalies caractéristiques dans les trois plans de l'espace :

• Dans le plan frontal : asymétrie de la taille, des omoplates ou des épaules, déséquilibre latéral mesuré au fil à plomb,
• Dans le plan horizontal : gibbosité dorsale et/ou lombaire, en faisant pencher le patient en avant les mains jointes : un des côté fait une "bosse" alors que l'autre est effacé.
• Dans le plan sagittal (profil) : 
  • Normalement, la colonne présente une succession de courbures harmonieuses : cyphose dorsale (rondeur du dos) et lordose lombaire ("creux des reins").
  • l'hyperlordose lombaire n'est vraiment pathologique que si la cambrure remonte plus haut que la jonction thoracolombaire. Par contre "être trop cambré" ne veut pas dire grand chose car le domaine des valeurs normales est très large et la cambrure apparente est souvent majorée par le volume des fesses. 
  • le dos plat : il se traduit par une saillie importante des omoplates
  • la cyphose jonctionnelle est une dysharmonie de courbure entre un dos plat et la lordose lombaire. C'est très évocateur d'un terrain scoliotique. On peut aussi observer une cyphose jonctionnelle au niveau cervicothoracique
  • le dos creux est la forme la plus évoluée du dos plat. C'est une marque de gravité de la scoliose.
  • L'inversion de courbure : dos creux + cyphose lombaire représente le stade le plus grave. 

  Examen clinique

Vue de dos
bassin horizontal, asymétrie de la taille et des épaules, saillie des omoplates témoignant du dos plat, petite déviation frontale à droite

Gibbosité dorsale droite, mise en évidence en demandant au patient de se pencher en avant les mains jointes pour bien dégager la cage thoracique.

Dos creux 
bien visible entre la saillie des omoplates

Les radiographies

Les radiographies permettent de préciser les données de l'examen clinique et d'effectuer des mesures qui seront répétées à distance pour définir la pente évolutive de la scoliose. Les clichés de base sont :

• Une téléradiographie de face, debout, avec correction de l'inégalité de longueur des membres inférieurs notée cliniquement.
• Une téléradiographie de profil, debout, dans la position du skieur tenant ses batons (et non les bras en l'air),
• Une téléradiographie de face, couché : ce cliché est classique, mais nous ne le demandons plus, pour limiter l'irradiation des patients. Les informations qu'il apporte (réductibilité spontanée) n'influent guère sur la démarche pratique.

Les clichés centrés sur un segment rachidien (dorsal ou lombaire) peuvent apporter des précisions diagnostiques mais ne peuvent servir de référence à un suivi évolutif car leur imprécision est trop grande (jusqu'à 10° d'erreur !). 

La topographie de la scoliose est définie sur les radiographies par les vertèbres limites (les plus inclinées), les vertèbres neutres (dont la rotation est nulle entre deux courbures) et les vertèbres sommets. Les formes topographiques sont traitées à la page suivante (cliquez ici).

   
Téléradiographies de référence
de face et de profil debout.
Le profil est pris dans la position du skieur tenant ses bâtons, et non les bras en l'air, ce qui exagèrerait le dos plat

 
Scoliose thoraco-lombaire gauche 
de 26°. On voit bien la déviation des épineuses et l'asymétrie des pédicules témoignant de la rotation vertébrale.

Le bilan étiologique de base :

• La recherche d'antécédents pathologiques personnels ou familiaux
• Un examen neurologique avec :
  • examen des réflexes
  • recherche du signe de Babinsky
  • recherche des réflexes cutanés abdominaux. Leur abolition évoque une malformation médullaire (syringomyélie)
  • manoeuvre doigt-nez (recherche d'un syndrome cérébelleux)
  • recherche d'un nystagmus
  • recherche d'une anomalie de la langue, du voile du palais, des mains.
• Recherche d'une élasticité articulaire anormale, de tâches cutanées café au lait, de pieds creux, auscultation cardiaque.
• Examen attentif des radios : malformation de la charnière crânio-occipitale, malformation vertébrale...

Rechercher une cause 

• une cause neurologique, en particulier une syringomyélie (cavité dans la moelle épinière) dont l'un des premiers signes peut être une abolition des réflexes cutanés abdominaux (recherche en grattant la peau du ventre).
• une malformation vertébrale,
• une tumeur, une infection, une lésion traumatique,
• une neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen) qui peut se révéler par de multiples tâches "café au lait" sur la peau,
• une maladie tissulaire, comme la maladie de Marfan, avec une hyperlaxité articulaire importante.

Il faut être particulièrement vigilant devant :

• une colonne douloureuse.
• un dos raide, une courbure courte et sans rotation, une inversion de courbure
• l'existence de signes neurologiques, cutanés, d'une hyperlaxité, de pieds creux
• une topographie "atypique" : dorsale gauche, cervicodorsale
• une évolution échappant au schéma habituel.

Le processus scoliotique est le plus souvent silencieux ! 80 % des scolioses se constituent sans douleur, ce qui peut en retarder la découverte. Dans 20 % des cas, la consultation est motivée par une douleur. Toute douleur persistante est suspecte et doit être bien analysée.

Habituellement, les scolioses idiopathiques sont thoraciques droites et/ou lombaires gauches. L'inverse est suspect et doit faire rechercher, plus attentivement encore, une cause neurologique. 

Devant une scoliose d'évolution sévère ainsi qu'avant toute intervention chirurgicale, nous demandons systématiquement un bilan neurologique spécialisé et une IRM de l'ensemble du rachis

Apprécier le potentiel évolutif 
et la gravité

Le pronostic évolutif d'une scoliose idiopathique repose sur :

• L'âge de découverte : plus une scoliose se manifeste précocément, plus son risque évolutif est grand.
• L'angle de Cobb, qui mesure l'incurvation frontale. 
• La maturation sexuelle et osseuse.
   

D'après Lonstein et Bunnell

Ce tableau permet de fonder une conduite pratique :

• En principe, deux mesures espacées de 4 à 6 mois doivent permettre d'affirmer l'évolutivité de la scoliose avant d'entreprendre un quelconque traitement orthopédique. 
  • Devant une scoliose découverte tôt, à petit angle, on peut même se permettre d'attendre une troisième mesure pour confirmer la pente évolutive et pallier aux imprécisions de mesure (+/- 3°)
  • Devant une petite scoliose d'une dizaine de degrés, de découverte tardive après les premières règles ou Risser 1, le risque évolutif est minime et la surveillance vise surtout à ne pas passer à côté d'une forme secondaire à une cause spécifique.
• Dans les scolioses de plus de 20° découvertes en début de phase pubertaire, a fortiori dans les formes de plus de 30°, le risque évolutif devient majeur et il parait légitime de discuter un traitement d'emblée, sans attendre une aggravation supplémentaire de la scoliose. 

D'autres paramètres interviennent dans l'appréciation de la gravité d'une scoliose :

• L'importance de la rotation vertébrale, du déséquilibre, du dos creux,
• La forme topographique : ceci sera décrit à la page suivante,
• La réductibilité de la déformation.
• Les conséquences esthétiques et fonctionnelles déjà observées : douleurs, essoufflement à l'effort...

La maturation sexuelle 
et osseuse

Le but du bilan est de situer par rapport à la courbe théorique de Duval-Beaupère et à trois jalons principaux : 

• Le début de la poussée de croissance pubertaire (point P) où la scoliose risque de s'aggraver brutalement :
  • accélération de la courbe de taille, en particulier de la taille mesurée en station assise. 
  • l'apparition des premiers caractères sexuels secondaires : pilosité pubienne et bourgeons mammaires,
  • La mesure de l'âge osseux, à partir de radiographies de la main et du coude, permet de savoir s'il y a un retard ou une avance par rapport à l'âge civil et d'apprécier le potentiel de croissance résiduel.
     
• La puberté proprement-dite : premières règles chez la fille, mue et début du rasage chez le garçon ; apparition du noyau d'ossification du cartilage de croissance de la crête iliaque (Risser 1). Après cette date, la pente évolutive se maintient puis décroit. Une scoliose qui n'était pas évolutive jusqu'alors, n'a pas de raison de le devenir soudainement.
   
• La fin de la croissance : la taille pouvant parfois progresser par paliers, c'est la soudure de la barette d'ossification à l'aile iliaque (Risser 4) qui permet d'être formel. La messe est dite !

 
Fausse scoliose 
par inégalité de longueur des membres inférieurs. Il n'y a pas de rotation vertébrale et la colonne se réaxe dès que l'inégalité de longueur est compensée

Penser au dépistage familial

Lorsqu'une scoliose est découverte, le risque d'en découvrir d'autres dans la même famille est 50 fois supérieur à celui de la population générale. La gravité de ces autres scolioses est imprévisible.

Il importe donc de faire un examen clinique de dépistage chez tous les enfants du même âge ou plus jeunes de la famille ainsi que chez les collatéraux (cousins, cousines, neveux, nièces...).

Mise à jour le : 10-10-2004